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云南省健康扶贫30条措施》政策解读
作者:pengjuan??日期:2018/9/30 0:00:00??来源:www.ag8.info|开户??浏览?9415?次

云南省健康扶贫30条措施》政策解读

? ? 一、《健康扶贫30条》出台的背景和意义主要是什么?

? ?没有全民健康,就没有全面小康。20151129日,中共中央、国务院印发《关于打赢脱贫攻坚战的决定》,明确提出要开展医疗保险和医疗救助脱贫,实施健康扶贫工程,保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务,努力防止因病致贫、因病返贫。

? ??由于受自然、历史、经济社会发展等因素制约和影响,我省贫困地区医疗卫生事业发展仍然滞后,医疗卫生服务能力明显不足,群众健康水平亟待提升,因病致贫、因病返贫问题依然突出。加快解决贫困地区因病致贫返贫问题,已经成为我省脱贫攻坚的一个主攻方向,事关群众切身利益,事关脱贫攻坚大局。省委、省政府研究决定,采取更加精准的超常规举措,充分调集各级各部门政策、资金、项目、人才资源向建档立卡贫困人口倾斜,紧紧依靠各级党委政府和广大基层干部群众,最广泛的动员社会力量,形成支持贫困地区医疗卫生事业发展的强大合力。省卫生计生委等部门在充分学习调研四川、贵州、重庆等周边省市健康扶贫办法措施的基础上,在省政府办公厅的牵头组织和各有关部门的密切配合下,针对贫困地区群众最关心的看得起病、方便看病、看得好病和少生病问题,形成了《云南省健康扶贫30条措施》,经2017918日省人民政府第123次常务会议审议通过,已于2017927日印发各地组织实施。《健康扶贫30条》的出台,必将进一步释放政策红利,提高农村建档立卡贫困人口的医疗保障水平以及贫困地区的医疗卫生服务能力,从根本上有效解决因病致贫、因病返贫的发生。

? ? 二、《健康扶贫30条》要达到的工作目标是什么?

? ? 针对建档立卡贫困人口看病就医建立“四重保障”,实现“九个确保”。即:从2017年起,建立完善城乡居民基本医疗保险(以下简称基本医保)、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底保障机制“四重保障”措施,实现“九个确保”:确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险;确保建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率达到100%;确保建档立卡贫困人口28种疾病门诊政策范围内报销比例达到80%;确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%;确保1319种大病集中救治覆盖所有建档立卡贫困人口;确保医疗救助覆盖所有建档立卡贫困人口;确保符合手术条件的建档立卡贫困人口白内障患者得到免费救治;确保建档立卡贫困人口个人年度支付的符合转诊转院规范的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入;确保贫困县脱贫摘帽时至少有1所县级公立医院达到二级医院标准(30万人口以上的达到二级甲等),每个乡镇有1所标准化乡镇卫生院,每个行政村有1所标准化村卫生室。

? ? 到2020年,全省贫困县人人享有基本医疗卫生服务,基本公共卫生指标力争达到全国平均水平,人均预期寿命进一步提高,医疗卫生服务条件明显改善,服务能力和可及性显着提升,实现大病基本不出县,建档立卡贫困人口个人就医费用负担大幅减轻,因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

? ? 三、《健康扶贫30条》中几个重要概念的解读。

? ??大病:主要是指医疗费用负担很重且较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病,主要包括先天性心脏病、白血病、恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等。

? ??重病:指不能一次治愈、医疗费用持续发生且巨大的大病,且往往导致完全丧失劳动能力、丧失经济来源。

? ??慢病:指病程长且病情迁延不愈,影响劳动力和生活质量,医药费用负担重的疾病,主要包括心脑血管病疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等。

? ? 县域内住院实际报销比例:指基本医保报销的费用,占建档立卡贫困人口在参保地县级及以下定点医疗机构住院治疗产生的医疗费用(社会保险法等法律法规明确规定不予报销部分除外)的比例。

? ? 单人单次住院政策范围内报销比例:指基本医保报销的费用,占建档立卡贫困人口每次住院产生的医疗保险政策规定可报销范围费用的比例。

? ? 医疗联合体:简称医联体,是指由不同级别、类别医疗机构之间,通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织。目前,国家推行的医联体主要有四种较为成熟的模式:在城市主要组建医疗集团;在县域主要组建医疗共同体;跨区域组建专科联盟;在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

? ? 家庭医生:主要是指在基层医疗卫生机构(主要含城市社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室)的基层医生,尤其是经过全科培训后注册为全科医生的,与辖区居民签订契约合同,并为其提供服务的医疗卫生人员。

? ? 家庭医生签约服务:是以家庭医生为核心,以家庭医生服务团队为支撑,通过签约的方式,促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生团队与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系,以便对签约家庭的健康进行全过程的维护,为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生签约服务是落实医改政策的体现,是基层服务模式的转变。

? ? 健康素养:指个人获取和理解基本健康信息和服务,并运用这些信息和服务做出正确决策,以维护和促进自身健康的能力。

? ? 四、大病专项救治的对象和病种有哪些?到哪一级医院进行集中救治?费用如何承担?

? ? 大病专项救治的对象是云南省的建档立卡农村贫困人口以及经民政部门核实核准的农村特困人员和低保对象。目前纳入救治的病种有13类19种(2017年以前为9类15种疾病,2018年新增为13类19种)大病建档立卡贫困患者进行专项集中救治,救治费用实行按病种付费,由基本医保、大病保险实际报销85%,其中重性精神病和终未期肾病实际报销90%。1类2种儿童白血病:急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病;1类6种儿童先天性心脏病:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病;7类7种消化道肿瘤:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、肺癌;4类4种:终未期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、尘肺病。救治医院主要集中在县级定点医院进行救治,县级定点医院不具备能力的按转诊程序转诊到上级定点医院进行救治。定点救治医院对救治对象做到“一人一档一方案”管理。确保2017年大病集中救治覆盖所有贫困县,2018年所有患者得到救治。

? ? 救治费用实行按病种付费,由基本医保、大病保险实际报销85%,其中重性精神病和终末期肾病实际报销90%。同时,对符合手术条件的建档立卡贫困白内障患者进行免费救治。

? ? 五、建档立卡贫困人口与家庭医生签约需不需要缴纳服务费?签约后能享受怎样的健康服务?

? ?《健康扶贫30条》规定,建档立卡贫困人口免交家庭医生签约基本服务包个人缴费部分,所需资金由省财政和州市财政按比例分担予以保障。

? ? 按照我省签约服务工作规范,将农村建档立卡贫困人口作为家庭医生签约服务重点人群,年度内由家庭医生团队与其签订服务协议,按需提供转诊和预约服务、按需延长慢病药物处方、提供1次一般体格检查、日常电话咨询等服务。还将建立完善建档立卡贫困人口电子健康档案,发放健康卡,置入健康状况、患病信息。对高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性疾病患者,签约医生或医生团队提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务。每年按基本公共卫生服务规范安排面对面随访,询问病情,检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标,在饮食、运动、心理等方面提供健康指导。需住院治疗的,联系定点医院确定诊疗方案,实施有效治疗。

? ? 六、什么是 “一站式”即时结报?将在哪些机构实施?

? ? 一站式即时结报是指建档立卡贫困人口在出院结算医疗费用时,由定点医院通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等政策措施报销补偿金额后,对各类报销补偿资金统一进行垫付,按照有关规定实行“一站式”即时结报,患者只需缴清个人自付费用。

? ? 《健康扶贫30条》规定,各级人力资源社会保障、民政、卫生计生、扶贫部门要加强沟通协作,推动基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”结算。各级医保经办机构、民政等部门要加快医保资金、医疗救助费用和兜底保障资金的预付、对账、审核、结算和拨付进度,缩短拨款周期,实行按月拨付,年度内实际发生的应由医保基金和医疗救助资金支付的费用拨付率不低于85%

? ? 七、医保政策是如何对建档立卡贫困人口进行重点倾斜的?

? ? 充分发挥现行社会保险政策作用,强化基本医保在健康扶贫工作的制度保障作用,完善并落实医保健康扶贫政策,在体现医保制度公平性的同时,重点向建档立卡贫困人口实行政策性倾斜。

? ?(一)基本医保对建档立卡贫困人口体现“一补二免三提四要”。

? ?“一补”即:对建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴(从201771日起,其他城乡居民参保个人缴费标准为每人每年180元),省财政和州市财政对已脱贫建档立卡贫困人口和未脱贫建档立卡贫困人口按比例承担。

? ?“二免”即:一是免除建档立卡贫困人口在基层门诊就诊所需承担的一般诊疗费个人自付部分(按照规定,其他城乡居民在乡、村定点医疗机构门诊就诊除医药费用外,根据诊疗服务差异支付一般诊疗费,分为三个标准:一般检查6元,个人自付0.50元,医保报销5.50元;简单诊疗7元,个人支付1.00元,医保报销6.00元;复杂诊疗9元,个人自付2.50元,医保报销6.50元),由基本医保全额支付。二是免除建档立卡贫困人口在乡镇卫生院住院医保报销的“门槛费”(即住院报销起付线,其他城乡居民一般为每次300元)。

? ?“三提”即:一是提高普通门诊基本医保年度最高报销额度5个百分点(如统筹地区其他城乡居民基本医保门诊最高报销额度为400元,则建档立卡贫困人口基本医保门诊最高报销额度提高到420元)。二是28种疾病(包括高血压ⅡⅢ期、糖尿病、活动性结核病等3种慢性病和癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种特殊病)门诊政策范围内医疗费用报销比例比其他城乡居民提高10-20个百分点,达到80%,其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例为90%(与其他城乡居民相比,除重性精神病和终末期肾病外,特殊病门诊政策范围内医疗费用报销比例由70%提高到80%,提高了10个百分点;慢性病门诊政策范围内医疗费用报销比例由其他城乡居民的60%提高到80%,提高了20个百分点)。三是提高符合转诊转院规范的建档立卡贫困人口定点医疗机构住院政策范围内费用报销比例,其中:乡级由80%-90%提高到90%-95%(比其他城乡居民人群提高10-15个百分点),最高报销比例不超过95%;县级由70%-80%提高到80%-85%(比其他城乡居民提高5-15个百分点);省、州市级由50%-60%提高到70%(比其他城乡居民提高10-20个百分点)。

? ? “四要”即:一是要全面落实各定点医疗机构严格使用城乡居民医保用药范围和诊疗项目范围(按照国家和我省整合城乡居民医保“就宽不就窄”的工作要求,我省整合后的城乡居民医保报销药品范围达到2888种,较原城镇居民医保增加近400多种,较原新农合增加1400多种;诊疗项目范围达到5003项,较原新农合增加1200多种);二是要将36种国家谈判药品纳入医保报销范围(根据谈判结果规范使用的谈判药品,按城乡居民基本医保药品报销政策予以报销);三是要将20项新增残疾人康复项目纳入医保报销范围;四是要做到县域内住院实际报销比例不低于70%,对符合转诊转院规范,到县域外住院的,单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%

? ?(二)大病保险对建档立卡贫困人口实行“一降二提一扩大”。

? ?“一降”即:起付线降低50%(如:其他城乡居民起付线为12000元的,建档立卡贫困人口降低为6000元)。

? ?“二提”即:一是年度报销限额(封顶线)提高50%(如:其他城乡居民报销限额为15万元的,建档立卡贫困人口提高到22.50万元);二是政策范围内费用报销比例由50%-60%提高到70%(比其他城乡居民高10-20个百分点)。

? ?“一扩大”即:保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。

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